慢乙肝抗病毒药有两类:干扰素和核苷(酸)类似物。这两类药物更具特点,干扰素尤其是长效干扰素的优势在于疗程有限,实现e抗原转换,即大三阳转小三阳,甚至表面抗原清除的机会比较高,因此停药机会大大增加。很多病友了解了干扰素的这一特点后决定接受这种治疗,希望着自己能成为“幸运儿”。不过,在经过一段时间治疗后部分患者的疗效没有达到预期的效果,他们开始灰心丧气,甚至直接放弃干扰素治疗,这未免可惜。干扰素是一种生物制剂,是免疫调节剂,不同的个体对干扰素的反应不同,但目前的临床研究已经证实,长效干扰素是帮助慢乙肝患者实现大三阳转小三阳的一线治疗方案,是最好的选择。用长效干扰素如果疗效理想当然是众望所归,如果疗效暂时未如人意,应该积极的调整治疗方案,使药物的疗效最大化,争取更好的疗效。在这种情况下,要做的是以下几个方面:首先,与医生沟通回顾以往的用药情况,看是否存在剂量、用药次数的不足,如果有因为发热等不良反应而影响用药依从性的,应及时请医生帮助解决;其次,遵医嘱按时随访,详细记录用药以后的各种应答情况,虽然转氨酶和病毒水平是否下降和转阴是重要的抗病毒指标,不过对于长效干扰素治疗,更重要的是e抗原和表面抗原的变化。研究证实,最能预测长效干扰素最终疗效的就是这两个指标,其中表面抗原现在在很多地方都已经可以做定量检测,根据定量检测的结果,医生可以做较为准确的判断。例如,一项大规模的研究,结果显示,聚乙二醇干扰素α-2a治疗24周时,如果表面抗原降低至1500 IU/ml以下,患者在48周治疗结束后24周e抗原持久转换率为54%,其他患者这一比例则相对较低。因此,临床专家建议对于长效干扰素治疗24周后不同应答的患者要有不同的治疗策略,对于应答较好的即表面抗原水平低于1500 IU/ml的,只需要继续治疗至48周,对于其他的患者则要考虑联合核苷(酸)治疗或是做好延长长效干扰素疗程的打算。研究结果显示,联合或延长治疗都能有效提高长效干扰素的疗效,这要比直接放弃长效干扰素更为合理。最后,把握好停药点。研究结果发现,长效干扰素停药时的e抗原和表面抗原状况能够预测停药后的疗效是否稳定,有研究提示停药时e抗原已转换且表面抗原低于10IU/ml的患者停药后稳定性非常好。如果在完成常规的干扰素疗程后,疗效与此还存在比较大的差距,可以根据具体病情,考虑延长治疗或是联合或继续核苷(酸)类似物治疗。总之,成功不是一蹴而就的,长效干扰素的治疗需要技巧,疗效最大化需要良好的治疗策略,遇到问题切莫轻言放弃,与医生充分沟通,审慎分析,及时调整治疗方案才是上策。本文系卓蕴慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,根据最新统计,全世界每年新发肝癌患者约六十万,居恶性肿瘤的第五位。随着医学的发展肝癌的治疗方法层出不穷,手术、介入、射频消融、微波、伽马刀、射波刀等等使原先被称之为癌中之王的肝癌变得不再那么令人绝望,但是肝癌的治疗不是一劳永逸的,据报道::肝癌根治术后,其1、3及5年的复发率分别为17.1%、32.5%和61.5%。术后2年内为复发高峰期。可见术后复发问题严重影响了肝癌的远期疗效。那么如何预防肝癌复发呢?根据肝癌的成因、发生、发展的机制从以下几个方面来注意。一、抑制肝炎病毒的复制 首先我们得了解肝癌形成的原因,在我国绝大多数的肝癌病人同时是慢性乙型肝炎患者,研究表明HBV(乙型肝炎病毒)与肝癌有密切的、特定的因果关系,两者相关率高达80%,所以肝癌患者术后一定要控制好乙肝病毒,HBVDNA阳性的患者一定要服用抗病毒药,并定期复查HBVDNA(3个月一次)以了解抗病毒药物有无耐药,一旦出现耐药(HBVDNA又变阳性)得换用或联合其他抗病毒药来治疗,另外丙型肝炎病毒也会导致肝癌,所以丙型肝炎患者也得经常复查HCVRNA。二、远离黄曲霉素黄曲霉素也是导致肝癌发生的一个重要因素,世界卫生组织指出:黄曲霉素的污染程度和原发性肝癌的发病率存在很高的相关性,黄曲霉菌广泛存在于土壤中,菌丝生长时产生毒素,孢子可扩散至空气中传播,在合适的条件下污染合适的寄生体,产生黄曲霉毒素。黄曲霉素主要存在于被黄曲霉素污染过的粮食、油及其制品中。例如黄曲霉污染的花生、花生油、玉米、大米、棉籽中最为常见,在干果类食品如胡桃、杏仁、榛子干萝卜干、干辣椒中,在动物性食品如肝、海米、咸鱼中以及在奶和奶制品中也曾发现过黄曲霉素。所以肝癌患者尽量远离含黄曲霉素的食物。黄曲霉毒素在280℃时发生裂解,其毒性才可被破坏。此外,在碱性条件下,可使黄曲霉毒素转化成一种可溶于水的物质,故可以通过碱水洗涤去除。稻米污染的黄曲霉毒素主要分布在米糠层内,米糠层内的黄曲霉毒素为米仁的数倍。因此,在淘米时,应反复加水搓洗,直到水清为止,这样可以除去大部分黄曲霉毒素。三、戒酒饮酒和肝癌的关系在国外研究的比较多,随着慢性酒精性肝损伤的生存期延长,酒精性肝硬化患者中肝癌的发生率几乎达15%。众所周知,肝硬化与肝癌密切相关。Tanaka对日本582例肝硬化病人进行26年的随访研究结果:肝硬化的病因:, 感染乙肝病毒占21%,酒精占39.5,酒精性肝硬化病人预后比其他组更差,在死亡的328例中44%死于肝癌。国内的相关研究报道酒精引起的肝功能损伤病例中,约0.5%可转化为肝硬化,而发生酒精性肝硬化后1%~2%还会转变为肝癌。在HBV相关的肝硬化中,有酗酒史者比无酗酒史者肝癌发生率率更高,所以肝癌患者一定得戒酒。四、微量元素和肝癌微量元素对人类有极其重要的生理和病理意义,它们和人类健康关系已被世人所公认, 研究表明有些微量元素的过剩和缺乏均可诱发肝脏肿瘤,这为肝癌防治提供了线索。如启东地区是肝癌高发地区又是贫硒地区,经补硒后初步显示能减少肝癌的发生。根据现有的研究表明:硒、锌、锰、钼等是抗肝癌元素,而钍、铬、镉、镍等是至肝癌元素。值得注意的是铁负荷过多会增加患肝癌的风险,这方面在我国报道很少应引起关注。其实病原体(细菌、病毒、霉菌和原虫)、肿瘤与正常细胞均需要铁。同样乙肝复制亦需要铁的参与,血清高铁蛋白有利于乙肝病毒的复制。而乙肝病毒的感染和肝癌密切相关。在临床中很多肝硬化病人会出现脾肿大、脾功能亢进而导致贫血,很多病人就会去买一些含铁保健品来纠正贫血,这就可能增加患肝癌的风险。总之,肝癌患者可以多吃富含含硒、锌的食物或保健品,尽量减少铁、钍、铬、镉、镍的摄入。五、远离亚硝胺国内科学家曾对启东等肝癌高发区的土壤和饮水中硝酸盐和亚硝酸盐进行了含量检测,结果表明其含量远高于肝癌低发区,酸菜、泡菜、咸菜、咸鱼、火腿、香肠等食品均含硝酸盐和亚硝酸盐。硝酸盐可还原成亚硝酸盐。亚硝酸盐到胃里后在胃酸的作用下与蛋白质分解参悟二级胺反应生成亚硝胺,胃内还有一种细菌叫硝酸还原菌,也能使亚硝酸盐与胺类结合成亚硝胺。亚硝胺具有具有强烈的致癌作用,主要引起肝癌、食道癌、胃癌和大肠癌等。所以肝癌病人最好远离亚硝胺,也就是尽量少吃腌制品,一旦进食了腌制品最好与富含维生素C的素菜同时吃,可以减少致癌作用。另外由于亚硝胺不稳定,一旦食品与饮水被亚硝胺污染了,放在阳光下暴晒,会发生光解反应使亚硝胺分解,控制亚硝胺的摄入量。六、保持心情愉快随着肿瘤防治研究的深入,精神因素与癌症的关系也逐渐引起人们的重视。临床研究报道肝癌的多因素分析揭示:有精神创伤者发生肝癌的危险性使无精神创伤者 2.98倍。当乙肝病毒感染与精神创伤同时存在是,危险性骤升到66.8倍。科学家认为社会心理因素可能通过下丘脑神经-内分泌系统的调节以及字数神经系统来降低细胞免疫,从而增加癌症的发生机会。国内曾有一例病例报道,一位肝癌患者在医生为他抽腹水时看到了血性腹水,立即晕厥,几分钟后死亡,笔者也在临床中见到一位肝癌患者从发现肝癌到死亡只有短短5天。心理因素中:性格内向、家庭不测、屡遭挫折、儿女夭折这个因素和癌症最相关,其中性格内向为最重要危险因素。七、肝癌饮食注意事项【饮食原则】 1 日常饮食要定时、定量、少食多餐以减少胃肠道的负担。 2 多吃含维生素A、C、E的食品,多吃绿色蔬菜和水果。 3 常吃含有抑癌作用的食物,如芦笋、花菜、红薯、包心菜、胡萝卜、鱼等. 4 坚持低脂肪、高蛋白质易消化食物,如瘦肉、鱼及酸奶、鲜果汁、鲜菜汁。 5 食物要新鲜,不吃发霉变质的饮食。 【忌】1 忌烟、酒。 2 忌暴饮暴食、油腻食物,忌盐腌、烟熏、火烤和油炸的食物,特别是烤糊焦化了食物。 4 忌霉变、腌醋食物,如霉花生、霉黄豆、咸鱼、腌菜等。 5 忌多骨剌、粗糙坚硬、粘滞不易消化及含粗纤维食物。 6 忌味重、过酸、过甜、过咸、过冷、过热以及含气过多食物。翠衣番茄豆腐汤:西瓜翠衣30 番茄50豆腐150将西瓜翠衣番茄和豆腐全部切成细丝做汤食,具有健脾消食、清热解毒,化湿利尿作用,虚寒体弱不宜多服。蓟菜鲫鱼汤:蓟菜30鲫鱼1条,稍许调料,具有消淤血、止血作用。芡实炖肉:芡实30,猪瘦肉100,两者合起放砂锅中加水适量炖熟吃肉喝汤,泻火化痰祛湿,有腹水者可用此方。茯苓清蒸桂鱼:茯苓15,鲑鱼150,加水及调料同蒸至熟烂即成。具有健脾利湿,益气补血功能。
核苷类药物是抗乙肝病毒的重要用药之一,它的优点是较快抑制病毒,改善病情,同时服用方便,容易被患者接受。不过核苷类药物也有突出的缺点,就是停药复发率高,需要长期用药。有些病人甚至有反复复发的经历,被形象
慢性乙型肝炎的疾病进展威胁患者的生命健康,需积极给予抗病毒治疗改善疾病进展,降低肝硬化、肝癌风险。国际公认的慢乙肝治疗终点有三个:治疗期间HBV病毒降至低于检测水平是欠满意的终点,获得这一应答仍需继续治疗,一旦停药复发率较高;停药后持久的HBeAg血清学转换是满意的治疗终点,达到这一治疗终点才有可能实现停药后不复发;停药后持久的HBsAg清除是理想的治疗终点。上述三个治疗终点中,HBsAg清除即临床治愈可最大化的降低患者肝硬化、肝癌风险,被认为是治疗的最佳情况,接近“治愈”。数据显示,达到上述三个治疗终点,肝癌发生率分别为0.1%、<0.1%和0.02%。在目前的抗病毒治疗药物中,长效干扰素具有抗病毒与免疫调节双重作用,能实现较高的HBeAg血清学转换与HBsAg清除,即在临床治愈方面具有优势。数据显示,核苷类长期治疗HBeAg血清学转换率与HBsAg清除率均较低,尤其HBsAg清除率大约是1%,接近不治疗的自然清除率。而聚乙二醇干扰素α-2a治疗HBeAg阳性也就是大三阳的慢性乙型肝炎患者,停药后24周HBeAg血清学转换率超过61%。长效干扰素治疗一旦获得HBeAg血清学转换,疗效就会比较持久,停药后24周HBeAg血清学转换的患者停药后1年持久应答率可以达到86%,这类患者停药后3年HBsAg清除率可以达到30%。那么大三阳患者采用聚乙二醇干扰素α-2a治疗都能实现这样的疗效,或者取得更好的疗效吗?要获得好的疗效,首先需要掌握合适的治疗时机。所谓大三阳,指的是HBsAg、HBeAg抗HBc三项指标阳性,事实上,这类患者中有相当一部分是无症状的乙肝病毒携带者,他们处于一种免疫耐受状态。临床表现为,虽然HBeAg为阳性,HBV DNA水平高(常常>107拷贝/ml),但是转氨酶水平正常,肝脏组织学无明显异常或仅有轻度炎症。也就是说HBV病毒和人体免疫和平共处,没有造成肝脏的损伤,现有的抗病毒药物疗效差,一般不做抗病毒治疗。免疫耐受期可以维持数年甚至数十年。在这个阶段,应该坚持监测随访,掌握自己的病情。如果发现血清转氨酶升高,说明这种和平共处的状态被打破,进入了免疫清除期,自身免疫功能开始发挥免疫清除作用,这个时候如果接受抗病毒治疗,来个里应外合就能起到事半功倍的效果。显然,免疫清除期才是采用聚乙二醇干扰素α-2a治疗的合适时机。尤其是处于免疫清除期,且免疫功能较强,即HBV DNA水平较低(低于10拷贝/ml),ALT水平较高(超过正常值上限的5-10倍)的患者是聚乙二醇干扰素α-2a的优势患者,这类患者接受治疗疗效更好,实现临床治愈的机会更高。其次,在治疗期间根据患者的应答调整治疗方案,也能争取更好的疗效。研究证实,聚乙二醇干扰素α-2a治疗期间HBsAg定量的改变可预测停药后HBeAg血清学转换。治疗24周时HBsAg下降越多,将来HBeAg血清学转换率越高。那么有多少患者属于这类幸运儿呢?研究结果显示,治疗24周时超过80%的患者HBsAg定量低于20000IU/ml,他们治疗结束后半年,将近一半会出现HBeAg血清学转换。对于不属于这类应答的患者,该怎么办呢?在治疗前以及治疗中,定期检测HBsAg定量,根据HBsAg定量的改变给予不同的治疗方案能提高疗效。专家建议的治疗方案为:治疗24周,HBsAg≤1500IU/ml的患者预期疗效最好,一般派罗欣48周的治疗就能取得好的疗效;24周HBsAg1500-20000IU/ml者就需要治疗至72周以实现更好的疗效;少部分24周HBsAg≥20000 IU/mL,且HBV DNA≥5.0lgcopies/ml的患者比较难以实现好的疗效,可以考虑联合核苷(酸)类似物治疗。总之,聚乙二醇干扰素α-2a是大三阳患者实现临床治愈的首选治疗方案,最新的NICE指南明确指出,应将其作为慢乙肝患者初治的一线治疗方案,核苷类药物是治疗失败或不能耐受的二线治疗。临床应用聚乙二醇干扰素α-2a把握好用药时机,治疗期间根据应答调整治疗方案可提高疗效,增加实现临床治愈的几率。
原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤,以及第2位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康。肝癌防治的难点不仅在于不容易早期发现——大多数肝癌患者因为不重视定期查体而错过早期诊断和治疗的最佳时机,往往在出现症状后才就诊,此时多为肝癌中晚期;而且肝癌在外科根治手术切除后的复发率较高,依然是现阶段必须重视的问题,应采取合理有效措施来预防肿瘤的复发和转移,包括介入、药物等;此外,由于大多数肝癌患者在就诊时处于中晚期,虽然近年靶向药物和免疫治疗是研究热点,但昂贵的治疗费用以及皮疹、腹泻、血压增高等不良反应让很多人望而却步,中医中药恰好可以发挥重要作用。 中医药诊治肝癌的历史悠久,中医经典古籍中虽无明确的肝癌命名,但“胁痛”“肝积”“疤积”“臌胀”“黄疸”等与现代医学的肝癌却有诸多类似症状。肝主疏泄,喜条达而恶抑郁。肝郁则气行不畅,木克脾土,肝病日久伤及脾胃,运化失司而痰浊内生,而致肝癌早期气滞、湿热、血瘀、痰湿相互搏结,日久成积,即如《圣济总录》所言“瘤之为义,留滞而不去也,气血流行不失其常,则形体和平,无或余赘及郁结雍塞,则乘虚投隙,瘤所以生”。又 《内经》“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,晚期肝积既成,邪毒内蕴,耗气伤阴,导致气血阴阳俱虚,虚实夹杂、标本互见,成为本虚标实之证。 肝癌治疗存在两个难点,第一是预防肝癌手术切除后的复发,第二是晚期肝癌的治疗,中医药延长肝癌患者生存期、防治肝癌复发转移在临床应用是广泛的,也取得了一定的成绩。 原发性肝癌的中医辩证分型长久以来一直存在争议,而2019版《原发性肝癌诊疗规范》首次将中医药治疗列入指南,并将肝癌分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、肝热血瘀证、脾虚湿困证、肝肾阴虚证5个中医证型,为临床中医辩证分型提供了可靠依据。 一些中成药也被纳入国家权威指南——由中国临床肿瘤学会(CSCO)编写的《原发性肝癌诊疗指南》。《规范》数据显示,肝癌切除术后5年肿瘤复发转移率高达40-70%,这与术前可能已存在的微小播散灶或多中心发生有关,除接受密切随访外,对于具有高危复发风险的病人,在一项研究结果显示肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可减少复发并延长病人生存时间(证据等级1)。所谓证据等级1是指通过设计良好的随机对照临床试验中获得的证据,是药物临床试验中最科学和准确的结果,这也是到目前为止中医药治疗肝癌所获得的最强有力支持!晚期肝癌患者同样可以使用槐耳颗粒!《规范》致力挖掘中国传统医学潜力,特别提出在晚期肝癌的系统治疗中,中医中药治疗能够改善临床症状,提高机体的抵抗力,减轻放化疗不良反应,提高病人的生活质量。除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外,我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂,如槐耳颗粒等,病人的依从性、安全性和耐受性均较好。 槐耳(又名多孔菌科槐耳菌)在中国已被广泛用于恶性肿瘤的辅助治疗。许多实验和临床研究已经开展以证实其抗癌作用,包括抑制肿瘤生长和血管生成、诱导细胞凋亡、降低肿瘤细胞的耐药性及调节免疫功能。槐耳颗粒是由槐耳子实体中提取其菌丝体在培养基中培养,后通过固体发酵提取含主要活性成分的清膏,再加辅料制成的颗粒剂。作为槐耳清膏的成品,在临床上广泛应用于白血病、骨肉瘤、恶性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、直肠癌、肝癌、胃癌、结肠癌、胰腺癌等恶性肿瘤。 槐耳颗粒于1992年获批用于晚期肝癌治疗,其主要成分是水溶性多糖,该多糖蛋白的单糖组成为岩藻糖、阿拉伯糖、半乳糖、葡萄糖、木糖及甘露糖,植物多糖可以通过与细胞表面受体(包括CD14、CR3、Toll样受体、清道夫受体以及Dectin-1)结合来增强机体的免疫能力。 日本学者发现槐耳颗粒具有促进肿瘤基因恢复的功能!除了以往多个临床及实验室研究提示,槐耳通过抑制血管内皮细胞因子表达,进而预防肿瘤血管生成而具有抗肿瘤活性,槐耳还可以在G0/G1期诱导细胞周期阻滞,激活细胞凋亡蛋白酶级联反应以及破坏肿瘤细胞线粒体功能。日本学者在最新的研究中发现,槐耳效应的分子基础是基于对Hippo信号通路的影响,促进损伤细胞转录调控的正常化,有利于机体平衡的恢复,这其实也正是中医中药抗肿瘤中提出的“扶正祛邪”、“解毒祛瘀”、“阴阳平衡”等辨证施治的理论基础;此外,日本学者在对使用槐耳的患者用药前后RNA信息收集分析后发现,经过28天治疗,患者的4000多个基因发生了改变,提示槐耳对免疫系统、神经系统、细胞增殖、内分泌系统等均可产生作用。 槐耳经现代医药技术提取出有效成分的现代药物,不仅进一步证明中医药在肝癌治疗方面的巨大潜力,也对中药的现代研发方向有所启示,就是通过规范深入科学的临床实验和实践来规范中医中药治疗,也期待着能有更多更好的中医药来弥补现代医学的漏洞。
一、对妈妈1、对HBsAg阳性,HBVDNA小于10的4次方,肝功能正常的备孕母亲:不用药物治疗,孕期定期观察肝功能。 2,对HBsAg阳性,HBeAg阳性,且HBVDNA大于10的4次方的母亲,最好用妊娠安全性比较高(B级的)替比夫定或替诺福韦把HBVDNA降到10的4次方一下,这样可以大大减少胎儿乙肝病毒的宫内感染。如果处于免疫耐受的产妇,生育后可以停药观察,不必继续服用。 二、对新生儿1、对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后12 小时内注射高效价乙肝免疫球蛋白,剂量应≥100IU,同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断乙肝病毒母婴传播的效果。 2、对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗,并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。 本文系卓蕴慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
近来有几位患者在曙光医院西院普安路附近受骗,花了400多元买了号称有治疗肿瘤作用的名贵中药,其实是治疗咽喉炎的木蝴蝶,只值4元钱。木蝴蝶别名有:千层纸、千张纸、玉蝴蝶。功效:清肺利咽、开音、疏肝理气。可用于止咳化痰、声音嘶哑、咽喉肿痛、肝胃气痛等。希望各位患者小心不要再受骗上当。
上海曙光医院东院肝炎科卓蕴慧:对于乙肝病人,首先应采取科学的态度,认清疾病的特性,它是慢性的疾病,须要长期治疗。第二,对乙肝的治疗要坚持长期有效的抗病毒治疗来抑制病毒,这很重要。不能擅自停药或减量。第三,要正确的对待疾病,要有健康的精神状态有很大的好处。整天愁眉苦脸,情绪紧张,会不利于疾病的恢复。第四,我们有问题应该向专科医生咨询,千万不要随便看一些媒体上一些不正确的宣传。现在很多药物没有经过科学验证和国家的审批,中药也有,西药也有,都没有证明它的有效治疗作用,不要随便用这些药品。抗病毒西药有两类,一类是干扰素(包括长效干扰素),还有一类是核苷(酸)类似物。这两类药各有利弊。你的年龄有55岁,还是考虑核苷(酸)类似物。国内外已经批准的核苷(酸)类似物有四种,一个是拉米夫定,大家用得比较多,也是最早应用的核苷类似物,其次是阿德福韦酯,第三个是恩替卡韦(博路定),第四种药是替比夫定(素比伏)。早期病毒的疗效可以预测以后的疗效好坏,同时可以预测耐药发生率的高低。在治疗24周时,HBVDNA的水平能预测它的疗效,疗效好可以继续治疗,疗效不好就可改換和加用别的抗病毒药,这样除了能够预测疗效,预测耐药率以外,可以决定下一步个体化治疗方案。